از آنجا که روش مراجعه ی مستقیم به جراح برای کسب آگاهی با مشکلاتی روبرو است و نیازهای اطلاعاتی بیماران را به طور کامل برطرف نمی کند، در نظام حقوقی کامن لا، مراجع غیر مستقیمی برای آگاه سازی بیماران پیشنهاد شده است. “آمارها در آمریکا نشان می دهند که هنوز پنجاه در صد جراحان، حقیقت را از بیماران کتمان می کنند؛ به دلایل مختلفی از جمله نگرانی از اینکه ممکن است دسترسی به اطلاعات باعث شود بیمار تصمیمی اتخاذ کند که با حفظ سلامت وی مغایر است؛ از این رو منطقی نیست که از جراحان انتظار داشت اطلاعات را برای بیماران افشاء کنند. بی میلی جراحان برای افشاء اطلاعات نشان می دهد که راه های دیگری غیر از روش افشاء مستقیم توسط جراح، نیاز است.

۱-۳- "یک روش مراجعه به پزشکانی است که در مورد عملکرد و سابقه ی جراحان به بیماران مشاوره می دهند. این روش اخیراً بر اساس ترجیحات بیماران در نظرسنجی ها پیشنهاد شده است." ^[۴۸۷]
۲-۳- روش دیگری که پیشنهاد شده است ارائه ی اطلاعات از طریق ابزارهای اطلاعاتی که در دسترس عموم مردم قرار دارد، می باشد به همراه تلاش برای تسهیل اطلاعات جهت درک راحت تر عموم؛^[۴۸۸]
برای مثال انتشار کارت های گزارش یکی از این ابزار هاست؛ اما اشکال این روش آن است که تعداد کمی از بیماران از وجود این کارت ها مطلع هستند و یا تعداد اندکی، درست در زمان تصمیم گیری، این کارت ها را در دسترس دارند.^[۴۸۹]
در یک آمارگیری توسط شوارتز و همکارانش، در آمریکا از بیماران ^[۴۹۰]Medicare پرسیده شد که جراح خود را به کدام یک از دو روش فوق انتخاب نمودند؟ آمار پاسخ ها نشان داد که آنها ترجیح می دادند اطلاعات را از پزشکی که به او مراجعه کرده اند (پزشک مشاور) بشنوند و تفسیر چنین اطلاعاتی را از طرف پزشک ترجیح می دهند، به جای اینکه از روی کارت گزارش بخوانند.^[۴۹۱] این امر می تواند نشان دهنده ی افزایش تمایل بیماران به کسب اطلاعات بیشتر، رفع ابهام ها و مشارکت بیشتر در تصمیم گیری ها باشد.
به نظر می رسد به کارگیری این شیوه ها ی رایج در رویه ی پزشکی نظام کامن لا، علاوه بر اینکه در تسهیل درک بیمار مؤثرند، در مرحله ی اثبات نیز کاربرد دارند؛ زیرا فرایند آگاهی دادن به بیمار در حضور تیم پزشکی یا یک نفر پرستار یا یک مددکار اجتماعی یا یکی از نزدیکان بیمار صورت می گیرد و این افراد در مرحله ی اثبات، شاهدی بر ادعای پزشک مبنی بر آگاه نمودن بیمار از تمام جوانب امر خواهند بود.
این در حالیست که در ایران برای کسب رضایت آگاهانه در هر طیف از اقدامات درمانی ممکن است بیمار حتی بدون اینکه ملاقاتی با پزشک داشته باشد، تعدادی فرم را پر کرده و امضاء نماید و امضای بیمار بر روی فرم مدرکی تلقی می شود بر این ادعا که پروسه ی آگاه سازی انجام گرفته است. همین روند متأسفانه در عمل موجب افزایش دعاوی علیه جامعه ی پزشکی و افزایش مسؤولیت پزشک در ایران شده است. به نظر می رسد برای بهبود این روند بهتر است حداقل، یکی از روش های فوق برای آگاه نمودن بیماران استفاده شود، مراحل آگاه سازی انجام شود و سپس به بیمار فرصت داده شود تا بر مبنای آگاهی ها، خود، برای اقدامات درمانی اش تصمیم گیری کند.
۳- تصمیم گیری مشترک^[۴۹۲]
شیوه ی دیگر، روش نوینی است که اخیراً در آمریکا مورد استفاده قرار می گیرد و به “تصمیم گیری مشترک” معروف است؛ شیوه ی"تصمیم گیری مشترک” که برای بهبود روند آگاه سازی بیماران و تسهیل درک آنان استفاده می شود متفاوت است از فرایند “رضایت آگاهانه” ای که در حال حاضر در رویه ی پزشکی نظام کامن لا متداول است؛ علیرغم اینکه در هر دو، اطلاعات ارائه می شود و تصمیم گیری نهایی در مورد قبول یا رد درمان با بیمار است، اما این روش به لحاظ دریافت آگاهی بیشتر و مشارکت بیشتر بیماران در تصمیم گیری های درمانی، بسیار پیشرفته تر از “کسب رضایت آگاهانه” است. در این روش تأکید بر استفاده از تجهیزات متنوع برای ارائه ی اطلاعات بیشتر، سطح درک بالاتر نسبت به اطلاعات و مشارکت بیشتر بیمار در تصمیم گیری هاست.
“در این شیوه این گونه عمل می شود: پزشک ابتدا به بیمار ابزار و تجهیزاتی را ارئه می کند که حاوی اطلاعات مربوط به جوانب مثبت و منفی تمام گزینه های انتخابی موجود و در دسترس بیمار و از جمله رد درمان است؛ اطلاعات اغلب در قالب خواندن کتاب و مجلات یا تماشای دی وی دی است؛ پس از دریافت اطلاعات، بیمار فاکتورهایی را که می توانند بر تصمیم گیری وی مؤثر باشند مانند ترجیحات، ارزش ها، شرایط زندگی و.. را با پزشک در میان می گذارد؛ سپس بیمار و پزشک با هم تصمیم می گیرند که کدام شیوه ی درمانی در حال حاضر و با شرایط موجود برای بیمار بهترین شیوه است؛ ممکن است در پایان، نتیجه بر این باشد که بیمار، قبل از اقدام، منتظر پیشرفت های علمی بیشتری بماند. این شیوه بخصوص زمانی مفید است که بیش از یک روش درمانی برای انتخاب وجود دارد. در این شیوه بیمار باید اطلاعات بیشتری جذب کند، سؤالات بیشتری بپرسد، سهم بیشتری در مشارکت در درمان داشته باشد و زمان بیشتری طول می کشد تا اولویت های خود را مشخص کند. برای بسیاری از افراد این تلاش ها ارزشمند است؛ زیرا احساس اطمینان بیشتری می کنند از اینکه می توانند بهترین انتخاب را برای اقدامات درمانی خود داشته باشند و از اینکه صرفاً در برابر روش درمانی پیشنهادی پزشک و روش های جایگزین، به دریافت ‘بله’ یا ‘خیر’ اکتفا نمی شود.”^[۴۹۳]
ب ـ شیوه ی آگاه سازی در درمان های طولانی مدت
در درمان های طولانی مدت روند آگاه نمودن بیمار بایستی در طول مدت درمان ادامه داشته باشد؛ بدین معنا که در طول درمان، هر زمان اطلاعات جدیدی در مورد آن روش درمانی به دست آید که ممکن است بر تصمیم گیری بیمار مؤثر باشد، در اختیار وی قرار گیرد. در طول مدت درمان پزشک باید در هر جلسه ی آگاه سازی مذاکرات، پرسش ها و پاسخ ها را در پرونده ی بیمار ثبت کند؛^[۴۹۴] این مکتوب نمودن در مرحله ی اثبات ارائه ی اطلاعات به بیمار نیز می تواند به کار آید.
در پایان لازم به ذکر است بر خلاف اعمال پزشکی طولانی مدت، برای یک روش نسبتاً ساده که بیمار در مورد آن سؤالات اندکی در ذهن دارد، مثلاً درمان سرماخوردگی ساده، کل روند آگاه سازی می تواند در یک جلسه ی کوتاه مدت انجام گیرد و به نظر می رسد اگر قرار است بیمار اجمالاً آگاه شود، علم اجمالی صرفاً شامل این گونه اقدامات می شود.
در پایان شایان ذکر است که در کشورهای پیشرو در زمینه ی حقوق بیمار، آگاه سازی فرآیندی است که باید مراحل ذیل را طی نماید:
۱- در مورد مزایا و خطرات احتمالی درمان به بیمار اطلاعات ارائه شود.
۲- در مورد مزایا و خطرات احتمالی سایر گزینه ها برای انتخاب از جمله رد درمان مطلع شود.
۳- فرصت بررسی اطلاعات و پرسش در مورد آنها به بیمار داده شود.
۴- فرصت مشورت با افراد دیگر به بیمار داده شود.
۵- مرحله ی تصمیم گیری بر اساس اطلاعات ارائه شده.
۶- در میان گذاردن تصمیم اتخاذی با پزشک یا تیم پزشکی.^[۴۹۵]

فصل سوم
آثار آگاهی
این فصل در دو مبحث ارائه می شود:
مبحث اول: اثر حقوقی آگاهی
مبحث دوم: آثار عملی آگاهی
مبحث اول ـ اثر حقوقی
اثر حقوقی آگاهی مؤثر کردن رضایت است. از این مطلب در قسمت ضرورت آگاهی، به تفصیل سخن گفته شد و لذا جهت اجتناب از اطاله ی کلام، به بحث از آثار عملی آگاهی خواهیم پرداخت.
مبحث دوم ـ آثار عملی اگاهی
طرح مطلب
آگاه سازی بیمار موجب افزایش رضایت بیمار از اقدامات پزشکی، کاهش احتمال تعویض پزشک، افزایش قدرت پذیرش بیمار، کاهش عوارض جانبی ناشی از اقدامات پزشکی، بهبود نتایج درمان و مواردی از این دست است؛ همچنین آگاهی بیمار باعث می شود بیمار، تصمیم مناسب (یعنی تصمیمی که بیشترین تناسب را با شرایط موجود بیمار دارد)، اتخاذ کند؛ به علاوه، آگاهی دادن، حسّ اعتماد به حرفه ی پزشکی را افزایش می دهد و رابطه بیمار و پزشک را که اساس طبابت^[۴۹۶] است تقویت می کند.
در ادامه از فواید و آثار عملی آگاهی، بیشتر سخن خواهیم گفت.
گفتار اول ـ مشارکت بیمار در درمان
یکی از مهم ترین آثار آگاهی، مشارکت فعّال در روند درمان است. در اکثر نوشته های مربوط به حقوق پزشکی، رضایت آگاهانه، به مفهوم مشارکت در تصمیم گیری است؛ به کار بردن واژه ی رضایت^[۴۹۷] در این گونه نوشته ها که تداعی کننده ی مفهوم “مشارکت آگاهانه”^[۴۹۸] است، به جای واژه ی موافقت^[۴۹۹] که به مفهوم انتخاب منفعلانه^[۵۰۰] می باشد، نشان دهنده ی این واقعیّت است که هدف اصلی و نهایی ارائه ی اطّلاعات و تفهیم آن به بیمار، در واقع جلب مشارکت فعّال وی می باشد.^[۵۰۱]
اخذ رضایت کلی و ساده بیمار، نسبت به عملیات پزشکی بدون مشارکت فعال وی، مبانی حق بیمار را برای تصمیم در خصوص آنچه نسبت به بدن وی می خواهد انجام گیرد، متزلزل خواهد کرد.^[۵۰۲] بنابراین هدف اصلی تئوری رضایت آگاهانه آن است که به بیمار این فرصت داده شود که در تصمیم گیری در خصوص سلامتش مشارکت آگاهانه داشته باشد و در واقع فرایند آگاهی دادن به بیمار و شکل گیری رضایت آگاهانه را می توان به عنوان دعوت از بیمار برای مشارکت فعال و آگاهانه در جریان عملیات پزشکی در نظر گرفت. در این زمینه، در ادامه، نظر برخی از نویسندگان را مشاهده می کنیم.
توجه به اصل اخلاقی خودمختاری و محترم شمردن استقلال اشخاص، این ضرورت را نشان می دهد که بیمار باید در تصمیم گیری های مرتبط با درمان خود مشارکت آگاهانه و متقابل داشته باشند.^[۵۰۳]
مشارکت آگاهانه در روند درمان، به صورت یک ارتباط متقابل است، نه یک تشریفات؛ تبادل اطلاعات و گفتگوها زاییده ی تعهدی است که پزشک جهت تقویت حسّ مشارکت بیمار، در تصمیم گیری درمانی حس می کند و زاییده ی این باور است که بدین طریق منافع درمانی بیمار، بهتر تأمین می شود.^[۵۰۴]
مشارکت آگاهانه به بیمار فرصت می دهد که در تعیین سودمندی یک مداخله ی پزشکی نقش داشته، سود و زیان هر مداخله ای را از دیدگاه خود ارزیابی کند و با هم فکری پزشک در مورد درمان مناسب خود تصمیم گیری کند؛ برای مثال اگرچه کنترل فشار خون با بهره گرفتن از دارو، خطر بیماری های قلبی عروقی را به طور چشم گیری کاهش می دهد، اما برای برخی بیماران، عوارض جانبی دارو چنان بر کیفیت زندگی، تأثیر گذار است که فرد، دیگر این روش را سودمند تلقی نمی کند؛ بر این اساس گفته شده است که می توان واژه ی رضایت آگاهانه را با عبارت مشارکت در تصمیم گیری های درمانی معادل گرفت.^[۵۰۵]
زمانی که فرد با اطلاع کافی از وضعیت خود، تصمیم صحیحی اتخاذ می کند، در وضعیت نا آگاهی یا در شرایط عدم اطلاع کافی، ممکن است تصمیماتی اتخاذ کند که به مصلحت وی نیست؛ از این رو مبادله ی اطّلاعات موجود با بیمار و تشریح اقدامات لازم برای بهبود روند درمان، بیمار را برای شرکت در تصمیمات درمانیِ صحیح، آماده می کند.^[۵۰۶]
اهمیت آگاه سازی بیمار تا حدی است که حتی این تفکر که آگاه نمودن بیمار ممکن است باعث نگرانی وی شود یا باعث کاهش امید به زندگی در فرد شود، نمی تواند دستاویزی برای نادیده گرفتن حقّ آگاهی بیمار باشد؛ ضمن اینکه آمارها هم نشانگر تمایل اکثر بیماران به دریافت اطلاعات و مشارکت در روند درمان است.^[۵۰۷]
عکس قضیه هم صادق است و خودداری عمدی پزشک از ارائه ی اطّلاعات، اثرات منفی در توانایی بیمار جهت اتخاذ یک تصمیم آگاهانه بر جای می گذارد.^[۵۰۸] مطالعات متعدد تجربی ارتباط میان مشارکت فعال و آگاهانه ی بیمار و بهبود نتیجه ی بالینی مناسب، مانند افزایش سلامت روانی، برطرف شدن علائم بیماری، کاهش درد، بهبود علائم فیزیولوژیک و پذیرش راحت تر رژیم درمانی را به اثبات رسانده اند.^[۵۰۹]
از سوی دیگر منتقدان، بدون در نظر گرفتن اثرات مثبت آگاهی، مشارکت بیمار را به دلایل ذیل زیر سؤال می‌برند و نتیجه می گیرند که مقوله ی رضایت‌ آگاهانه، جنبه‌ی تشریفاتی و شعاری داشته و در عمل قابل اجرا نیست:

• • از آنجایی که اغلب بیماران متوجه اطلاعات داده شده ی پزشکی نمی‌شوند، بیان مسایل به ایشان به جز سردرگمی بیشتر، نفعی برای ایشان نخواهد داشت؛

• • بسیاری از بیماران تمایلی برای مشارکت در تصمیم‌گیری ندارند؛

• • گاه بیماران در صورت مشارکت در تصمیم‌گیری، تصمیماتی را می‌گیرند که به مصلحت ایشان نبوده و اصل سودرسانی بر این اساس مخدوش می‌گردد؛

با تأمل بیشتر، به نظر می‌رسد دیدگاه ‌های منفی ارائه شده، مبنای منطقی ندارند؛ چرا که اگرچه غالب بیماران، اطلاعات زیادی از مسائل پزشکی ندارند و به طور اولیه قادر به تصمیم‌گیری نیستند، اما این هنر و وظیفه کادر پزشکی است که مشکلات و راه حل‌های ممکن را به زبان قابل درک بیان کرده و بیماران را در تصمیم‌گیری مشارکت دهند؛ عدم تمایل بسیاری از بیمارن جهت مشارکت در تصمیم‌گیری نتیجه ی عدم اطلاع ایشان از امکان این مشارکت است.
از سوی دیگر پزشک موظف است با توضیحات خود و بیان منافعی که این مشارکت در پی دارد، زمینه ی آن را مهیا سازد؛ اگرچه از دید پزشک، بیمار ممکن است تصمیمی را اتخاذ کند که به زیان اوست، اما در واقع این تصمیم بر اساس معیارهای سود و زیان شخصی بیمار، می‌تواند به نفع او باشد و از طرفی پزشک می‌تواند از طریق بیان نقاط ضعف و قوت هر انتخاب از این امر پیشگیری نماید.