تردیدهای وسواسی ممکن است بر زندگی گذشته و یا آینده متمرکز شوند. تردید وسواس آمیز نسبت به گذشته، با باز پدیدآوری دائم آن منجر می شود و پرسش فرد از خود درباره درست بودن اعمال گذشته و پیامدهای آنها، دلمشغولی اصلی وی را تشکیل می دهد . تردید نسبت به آینده نیز فرایند زندگی را دچار اختلال می سازد ، چرا که توانایی تصمیم گیری را از فرد سلب می کند.
۲-۱-۵- رفتارهای وسواسی :
شستن ، وارسی کردن ، لمس کردن و غیره به منزله رفتارهای انعطاف ناپذیری هستند که شخص برای پیشگری یا کاهش حالت درماندگی و اضطراب ، خود را مجبور به انجام آن می بیند و تصور می کند که اگر آن اعمال را انجام ندهد، حادثه ای وحشتناک که ماهیت آن نیز مشخص نیست، به وقوع خواهد پیوست (دادستان ، ۱۳۷۶).
۲-۲- ضوابط تشخیص اختلال وسواس براساس DSMIV
الف) وجود وسواس ها یا رفتارهای بی اختیار : وسواس ها براساس ضوابط ۱ ، ۲ ، ۳ و ۴ توصیف می شوند :
اندیشه ها ، برانگیختگی ها یا تصاویر بازگشتی (راجعه) و پابرجایی که فرد در پاره ای از مواقع در خلال اختلال، به منزله چیزی اجباری و نامناسب، تجربه می کند و اضطراب یا درماندگی مشخصی را در می بر می انگیزند.
اندیشه ها ، برانگیختگی ها یا تصاویری که صرفاً ناشی از نگرانی های مفرط درباره مسائل واقعی زندگی نیستند .
فرد به منظور بی اطلاع ماندن یا حذف این اندیشه ها ، برانگیختگی ها و تصاویر و یا خنثی کردن آنها به وسیله اعمال یا افکار دیگر، کوشش هایی را به راه می اندازد.
فرد می داند که اندیشه های وسواسی ، برانگیختگی ها یا تصاویر ، محصول ذهن وی هستند و از خارج به او تحمیل نمی شوند.
رفتارهای بی اختیار براساس ضوابط ۱ و ۲ توصیف می شوند :
رفتارهای تکراری (مثل شستن دست ها، منظم کردن، وارسی کردن) یا اعمال ذهنی (مثل دعا کردن ، شمردن ، تکرار بی صدای کلمات) که فرد خود را مجبور می بیند تا در پاسخ به یک وسواس یا براساس قواعدی که باید بی چون و چرا به کار بسته شوند ، به راه اندازد.
رفتارها یا اعمال ذهنی به منظور پیشگیری ، کاهش یا ممانعت از پاره ای از رویدادها و موقعیت های سهمناک بروز می کند . گرچه این رفتارها و اعمال ذهنی به صورت واقع نگر با آنچه قصد خنثی کردن و یا پیشگیری از آن را دارند مرتبط نیستند و یا آشکارا افراطی هستند.
ب) در حد فرایند اختلال ، فرد می پذیرد که وسواس ها یا رفتارهای بی اختیار ، افراطی یا نامعقول هستند.
ج) وسواس ها یا رفتار های بی اختیار به ایجاد درماندگی مشخصی منجر می شوند ، وقت قابل ملاحظه ای را به خود اختصاص می دهند (بیش از یک ساعت در روز) یا به طور معناداری با فعالیت روزمره فرد، کنش وری حرفه ای یا تحصیلی یا فعالیت ها و روابط اجتماعی وی تلاقی می کنند .
د) اگر اختلال دیگری در محور Iوجود داشته باشد محتوای وسواس ها یا رفتارهای بی اختیار به آن محدود نمی شود .
هـ) اختلال ناشی از تأثیر فیزیولوژیکی مستقیم یک ماده یا شرایط طبی عمومی نیست.
۳-۲- سبب شناسی اختلال وسواس:
۲-۳-۱- دیدگاه روان – پویشی
که به عقیده فروید و پیروانش ، اختلال های وسواسی مانند اختلال های اضطرابی دیگر ، هنگامی بروز می کنند که ترس از برانگیختگی های آزارگرانه و خصمانه نهاد، مکانیزم های دفاعی را به منظور کاهش اضطراب بر می انگیزد و کشاننده های نهاد به صورت افکار وسواسی و مکانیزم های دفاعی به شکل اعمال بی اختیار متجلی می شوند.
فروید معتقد است که در وسواس درجه تحول یافتگی «من» فراتر از کشاننده هایی است که «نهاد» آنها را نفی می کند و در این صورت، فرد معمولاً از مکانیزم های دفاعی مجزا سازی[۲۷] ، امحاء و واکنش سازی سود می جوید. فروید همچنین معتقد است که شخصیت وسواسی در اثر تثبیت در مرحله مقعدی شکل میگیرد .
آنا فروید بر این باور است که تأکید مفرط والدین در مورد شستن دست ها یا نگفتن کلمات رکیک و غیره، هنگامی که در تضاد با تمایل به این موضوعات قرار می گیرد ، می تواند منبع احتمالی تثبیت در این مرحله باشد، همان طور که بازخورد معکوس مادر یعنی موافقت با همه خواسته های کودک نیز می تواند به این امر بیانجامد .
لبوویسی و دیاتکین[۲۸] (۱۹۷۵) عقیده دارند آیین های وسواسی زودرس که جنبه بهنجار دارند می توانند براساس پاره ای روابط با یک مادر کمال جو و مضطرب، به صورت مرضی شرطی شوند . اما هنگامی که والدین بتوانند ایمنی را در کودک ایجاد کنند، نشانه ها از بین می روند .
نظریه پردازان روابط موضوعی بر این باورند که وجود مشکلات ارتباطی در سال های نخستین زندگی می تواند در دیدگاهی که فرد نسبت به جهان دارد، نوعی «دو پارگی» ایجاد کند . این باور که افکار، هیجان ها ، اعمال یا اشخاص کاملاً خوب یا کاملا بد هستند ، افراد را وادار می کند تا با توسل به وسواس ها، جنبه های منفی افکار یا احساسات خود را تحمل کنند (اوپنهام و روزن برگر[۲۹] ، ۱۹۹۱) .
۲-۳-۲- دیدگاه شناختی – رفتاری
براساس نظریه دو عاملی مورر[۳۰] (۱۹۳۹) یک محرک خنثی برساس مجاورت با یک واکنش اضطرابی به شکل یک محرک منزجر کننده (عامل نخست) در می اید . سپس فرد می آموزد که برای کاهش اضطراب از این رویداد منزجر کننده اجتناب کند. این رفتار اجتنابی (عامل دوم) به علت بروز رویداد منزجر کننده تقویت می شود .
تبیین تقریباً جدید و امید بخش شناختی – رفتاری در مورد اختلال های وسواسی اصول شناختی و رفتاری را در عین حال در نظر گرفته است . از این دیدگاه ، هر کس می تواند دارای افکار ناخواسته، تکراری و ناخوشایند مانند صدمه زدن به دیگران ، مبادرت به اعمال جنسی منع شده و یا ترس از خطر سرایت یک بیماری باشد. اما در حالی که بسیاری از این افراد این افکار را بی معنا تلقی می کنند و آنها را به آسانی از قلمرو ذهنی خویش بیرون می رانند، کسانی که دچار اختلال وسواس می شوند ، خود را به خاطر چنین افکار وحشتناکی مسؤل و قابل سرزنش می دانند، می ترسند که این افکار به اعمال یا پیامدهای زیان بخشی منجر شوند و کوشش می کنند تا با بهره گرفتن از شیوه هایی مانند جستجوی ایمنی نزد دیگران، القای ارادی افکار «خوب» به خویشتن ، تصویر سازی ذهنی مثبت، شستن دست ها و یا وارسی منابع احتمالی خطر و غیره به «خنثی سازی»[۳۱] این افکار بپردازند.
۲-۳-۳- الگوی زیست شناختی :
به طور کلی در حال حاضر ، دو مسیر عمده پژوهش های زیست شناختی ، بسیار امید بخش به نظر می رسند فرضیه ای که اختلال های وسواس را به سطح پایین فعالیت سرتونین نسبت می دهد . بین سال های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ ، بیش از ۲۰ پژوهش در این زمینه نشان داده اند که اختلال وسواس دارای مبنای شبیه افسردگی در کاهش فعالیت سرتونین است . پژوهش های دیگر اختلال وسواس را به فعالیت نابهنجار ناحیه حدقه ای[۳۲] در کرتکس پیشانی[۳۳] هسته دمدار[۳۴] نسبت داده اند . بخش های تنظیم کننده مداری هستند که تبدیل در روندهای حسی به شناخت ها و اعمال را تضمین می کند (باکستر[۳۵] و همکاران ، ۱۹۹۲ ؛ راپوپورت[۳۶] ، ۱۹۹۱).
۲-۳-۴- دیدگاه رفتار شناسی طبیعی
نظریه پردازان رفتار شناسی طبیعی ، آیین های وسواسی را معادل فعالیت های «جابجایی» یا «فعالیت های جانشینی»[۳۷] دانسته اند (تین برگر[۳۸] ، ۱۹۴۰ ؛ کورت لاند[۳۹] ، ۱۹۴۰ ؛ به نقل از دادستان ، ۱۳۷۶).
۲-۴- درمان
در مورد درمان بیماری دچار وسواس تا همین اواخر ، پیش آگهی ، چندان نوید بخش نبود . شوک با تشنج برقی[۴۰] ، داروهای ضد افسردگی ، روان درمانی حمایتی ، برداشتن بخشی از مغز به وسیله جراحی (لوبوتومی یا قطعه بری[۴۱]) ، این درمان ها در بررسی های مختلف و نتایج کوتاه مدت ضعیف و نتایج دراز مدت وخیم داشته اند . در حال حاضر ، سه نوع درمان برای بیماران مبتلا به اختلال وسواس به کار می رود. درمان روانکاوی (قادر ساختن بیمار به تشخیص دادن تعارض بنیادی خنثی کردن سرکوب این تعارض ناهشیار) ، رفتار درمانی (ترکیب سه شیوه اصلی جلوگیری از پاسخ[۴۲]، غرفه سازی[۴۳] و سرمشق گیری[۴۴]) و دارو درمانی با کلومی پرامین[۴۵]
(لافلین[۴۶] ، ۱۹۶۷ ؛ فو و کوزاک[۴۷] ، ۱۹۹۳؛ لنین[۴۸] و همکاران ، ۱۹۹۳).
۲-۵- افسردگی
۲-۵-۱- تعریف و نشانه های افسردگی
افسردگی رایج ترین اختلال روانی است و اخیراً به شدت رو به افزایش است. تقریباً همه ، حداقل به صورت خفیف احساس افسردگی کرده اند . احساس دمغ بودن ، بی حوصلگی ، غمگینی ، ناامیدی ، دلسردی و ناخوشنودی ، همگی تجربیات رایج افسردگی هستند.
دو نوع اختلال افسردگی وجود دارد : افسردگی یک قطبی [۴۹]که طی آن فرد فقط از نشانه های افسردگی رنج می برد بدون اینکه اصلاً به مانیا مبتلا شود و افسردگی دو قطبی که طی آن هم افسردگی و هم مانیا رخ می دهند .
مانیا عبارتست از سرخوشی ،گشاده رویی ، تحریک پذیری ، پرحرفی ، عزت نفس کاذب و پرش افکار افراطی . وجود دو اختلال خلقی که ظاهراً در دو جهت مخالف پیش می روند ، باعث پیدایی نام اختلال های عاطفی شده که افسردگی یک قطبی ، افسردگی دو قطبی[۵۰] و مانیا[۵۱] را در بر می گیرد (سلیگمن و روزنهان ، ۱۳۸۰)
طی ده سال گذشته معلوم شد که اکثر افسردگی ها یک قطبی هستند و به افسردگی دو قطبی ربطی ندارند . افسردگی بهنجار از نظر درجه با افسردگی یک قطبی فرق دارد ، هر دوی آنها نشانه های مشابهی دارند، ولی افسردگی یک قطبی نشانه های بیشتر ، فراوانی بیشتر و زمان طولانی تری دارد . مرز بین اختلال افسردگی «بهنجار» و اختلال افسردگی که اهمیت بالینی دارد ، نامشخص است (همان منبع).
افسردگی عمدتاً اختلال خلق انگاشته شده است، اما این نوع ساده انگاری است . عملاً چهار مجموعه نشانه در افسردگی وجود دارد . علاوه بر نشانه های خلقی یا هیجانی ، نشانه های فکری یا شناختی ، نشانه های انگیزشی و نشانه های جسمانی یا تنی نیز وجود دارد (همان منبع)
۲-۵-۲- نشانه های هیجانی
غمگینی برجسته ترین و فراوان ترین نشانه هیجانی در افسردگی است . عموماً افراد افسرده هنگام صبح احساس بدتری دارند و وقتی روز سپری می شود به نظر می رسد که خلق آنها اندکی سبک می شود . همراه با احساس های اضطراب نیز اغلب در افسردگی وجود دارند.
۲-۵-۳- نشانه های شناختی
فرد افسرده به صورت کاملاً منفی درباره خودش فکر می کند . این افکار منفی نظر او را نسبت به خودش و آینده تحت الشعاع قرار می دهند.
نظر منفی نسبت به خود : فرد افسرده اغلب عزت نفس کمی دارد . او باور دارد که شکست خورده و مسؤل شکست خودش است . او معتقد است که حقیر، بی کفایت و نالایق است . او باور دارد که فاقد ویژگی های لازم برای موفق شدن در زمینه هایی از زندگی خویش است که برای او اهمیت دارند، خواه این ویژگی ها هوش ، جذابیت ، ثروت و تندرستی باشند یا استعداد . این برداشت ها از شکست و بی لیاقتی ، اغلب تحریف شده هستند .
اعتقاد به آینده نومیدانه : علاوه بر عقاید منفی نسبت به خود ، افراد افسرده همیشه آینده را با بدبینی و نومیدی زیاد می بینند . او معتقد است که اقدامات وی ، حتی اگر بتواند از عهده آنها برآید ، محکوم به شکست هستند . فرد افسرده دلایل متعددی برای شکست در آینده دارد و اصلاً دلیلی برای موفقیت نمی بیند . موانع جزئی بر سر راه فرد افسرده ، برطرف نشدنی به نظر می رسند .
۲-۵-۴- نشانه های انگیزشی
افراد از نظر میزان برانگیختگی با هم فرق دارند . افراد افسرده مشکل زیادی برای شروع فعالیت دارند . در حالت شدید ، عدم شروع پاسخ «فلج اراده» نام دارد در افسردگی حاد، ممکن است کندی روانی حرکتی وجود داشته باشد که طی آن حرکات کند می شود و بیمار بیش از اندازه آهسته راه می رود و صحبت می کند . این عدم پاسخ ، نه تنها در رفتار حرکتی وسیله ای ، بلکه در تکالیف شناختی نیز رخ می دهد . مشکل تصمیم گیری نیز نشانه رایج افسردگی است .
۲-۵-۵- نشانه های بدنی
شاید مشکوک ترین نشانه ها در افسردگی ، تغییرات جسمانی باشند . زمانی که افسردگی وخیم تر می شود ، تمام لذات زیستی و روانی که زندگی را با ارزش می سازد ، از بین می روند . از دست دادن اشتها در بین افراد افسرده رایج است، از دست دادن وزن رخ می دهد ولی در افسردگی خفیف ، گاهی افزایش وزن دیده می شود . اختلال خواب نیز شایع است ، افراد افسرده ممکن است مشکل به خواب رفتن در شب داشته باشند یا امکان دارد صبح زود از خواب بیدار شوند و به سختی بتوانند دوباره به خواب بروند . فرد افسرده ممکن است میل جنسی خود را نیز از دست بدهد، مشکل نعوظی در مردان و فقدان انگیختگی در زنان از عوارض جانبی رایج افسردگی هستند.
۲-۶- طبقه بندی افسردگی
