مداخلات روان شناختی گروهی

مداخلات روان شناختی برای بیماران دیابتی روان­درمانی و یا مهارت­ هایی است، با هدف تغییر کارکردهای شناختی، رفتاری و هیجانی که به بیماران می­آموزند چگونه بیماری خود را مدیریت کنند(اورسون رز و لویز؛2005).از میان مداخلات روان شناختی که اثر بخشی آن در حوزه­ بیماری­های مزمن مورد توجه قرار گذفته است؛ مداخله­ی شناختی رفتاری، مداخله­ی <a href="http://jeps.usb.ac.ir/article_3594.html” title=”ذهن آگاهی“>ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، مداخله­ی مصاحبه­ی انگیزشی و نیز مداخله­ی روانی­اجتماعی است. درمان­های مبتنی بر ذهن­آگاهی و پذیرش به عنوان درمان­های موج سوم شناختی – رفتاری شناخته می­ شود. موج اول با درمان­های مبتنی بر مطالعات آزمایشگاهی رفتار و یادگیری ایجاد شد و نیروی برانگیزاننده­ی آن نارضایتی از رویکردهای روان­تحلیلی به عنوان روان­درمانی در دهه­ 1950 بود. روش­های موج اول شامل شرطی عاملی، مهارت­آموزی، و روش­های مبتنی بر مواجهه بودند که به طور وسیعی مورد استفاده قرار می­گرفتند. از رویکردهای برجسته­­ی موج دوم می­توان به شناخت درمانی بک و درمان عقلانی- عاطفی الیس اشاره کرد. هر دو رویکرد بر شناسایی و اصلاح شناخت­های تحریف شده و غیرعقلانی تاکید دارند. رویکردهای موج اول و دوم با هم یکپارچه شده و مجموعه­ی وسیعی از درمان­ها تحت عنوان درمان­های شناختی – رفتاری  ایجاد کرده ­اند(پورشریفی، زمانی، مهریار، بشارت و رجب؛1390). اثربخشی درمان ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، در اختلالاتی نظیر دردهای مزمن( کابات زین، 1990 ) ، افسردگی(تیزدل و همکاران، 2000)، اختلالات وسواسی (سجادیان، نشاط دوست، مولوی و معروفی؛ 1387) وهمانند آنها به اثبات رسیده است.هدف درمانگری شناختی رفتاری آموزش مراجع برای جایگزین نمودن تفکر تحریف شده و ارزیابی شناختی غیرواقع­گرا با ارزیابی­های سازگارانه­تر و واقع­گرایانه­تر است(بک،1995به نقل از علی پور،1390). یکی از بزرگترین مزایای <a href="https://www.rcpsych.ac.uk/mental-health/translations/persian/%D8%B1%D9%81%D8%AA%D8%A7%D8%B1-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%DB%8C-%D8%B4%D9%86%D8%A7%D8%AE%D8%AA%DB%8C” title=”درمان شناختی رفتاری“>درمان شناختی رفتاری این است که به بیماران در به­وجود­آوردن مهارت‌های انطباقی که هم در حال و هم در آینده می‌توانند مفید واقع گردند، کمک می‌کند.در مصاحبه­ی انگیزشی تلاش می­ شود تا با پرهیز از برچسب­زدن و پذیرفتن این ایده که اختیار تصمیم ­گیری در دست مراجعان است آنها را به تغییر­کردن ترغیب کنند. یکی از نسخه­های گوناگون مصاحبه­­ی انگیزشی درمان افزایش انگیزه است. درمان افزایش انگیزه یک مداخله­ی نظامدار وکوتاه­مدت است که بر اساس قوانین مصاحبه­ی انگیزشی تدوین شده است. در سال­های اخیر، مصاحبه­ی انگیزشی به محدوده­  بیماری­های مزمن راه­ یافته است.  بیماران مزمن نیازمند تغییرات رفتاری و سبک­زندگی در حد بسیار وسیعی هستند تا بتوانند سلامتی خود را حفظ کنند(نویدیان و همکاران،1389).با قدرت گرفتن مدل زیستی-روانی و اجتماعی انگل (1978)توجه به تاثیر متغیرهای اجتماعی به ویژه در زمینه­ تاثیر بر بیماری­های مزمن شدت گرفت و مداخله­ی گروهی روانی­اجتماعی نیز برگرفته از همین دیدگاه است که هدف آن توجه به ابعاد روانی­اجتماعی بیماری است.

کانون کنترل سلامت

کانون کنترل سلامت عبارت است از درجه­  باور و اعتقاد فرد به این امر که سلامت او تحت کنترل عوامل درونی یا عوامل بیرونی است کسانی که کانون کنترل سلامتی از نوع بیرونی دارند به این امر معتقدند که پیامدهای معین در زندگی آنها به واسطه­ نیروهایی مانند پزشکان، شانس، سرنوشت و بخت و اقبال تعیین می­شوند و در عوض افرادی که دارای کانون کنترل سلامت درونی هستند معتقدند که پیامدهای معین در زندگی در نتیجه­ رفتار و اعمال آنها می­باشد و تعیین کننده­  سلامتی آنها به طور مستقیم و اعمال و رفتارهای آنان می باشد . نظریه­ کانون کنترل سلامت توسط والستون و همکاران در دهه 1970 عنوان شد که برگرفته از نظریه­ یادگیری اجتماعی راتر می­باشد( والتسون و همکاران،1978).  تیلور در تحقیقی که با عنوان نقش باورها ی سلامت و کانون کنترل سلامت بر رضایت از درمان روی بیماران سرطانی  انجام داد به این نتا یج دست یافت که کانون کنترل بیرونی سلامت با رضایت از درمان بیماران رابطه مثبت معنی­دار دارد (بویر و پاهاریا،2008). در تحقیقی دیگری که در این زمینه صورت گرفته است بین کانون کنترل درونی و رضایت از درمان رابطه­  مثبت معنی­دار یافت شد . همچنین نتیجه­ تحقیق زاهد نژاد و همکاران(1389) نشان داد که بین کانون کنترل سلامت بیرونی (قدرت – دیگران) و رابطه­ مطلوب پزشک – بیمار با رضایت از درمان بیماران مبتلا به دیابت نو ع دورابطه­ی مثبت وجود دارد.

1.Boyer^&Paharia

آموزش شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی

شناخت­درمانی مبتنی بر ذهن­آگاهی شامل مدیتیشن­های مختلف، یوگای کشیدگی، آموزش مقدماتی درباره افسردگی، تمرین مرور بدن و چند تمرین شناخت­درمانی است که ارتباط بین خلق، افکار، احساس و حس­های بدنی را نشان می دهد. تمام این تمرین­ها، به نوعی توجه به موقعیت­های­بدنی و پیرامون را در«لحظه­ی حاضر»میسرمی­سازد و پردازش­های خودکار افسردگی­زا را کاهش می­دهد.  در این شیوه، منابع حسی مانند الگوهای معنایی است. تمرین­های بدنی، باعث تغییر شکل مدل طرحواره می­ شود(تیزدل و همکاران،2000). در پژوهش حاضر، آموزش گروهی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی ،  برگرفته از راهنمای جلسات مداخله­ی ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی(محمدخانی و خانی پور،1384)، متغیر­مستقل در مقیاس اسمی و دارای دوسطح است:

سطح اول، حضور در جلسه­های آموزش گروهی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن­آگاهی به مدت 8 جلسه­ی یک ساعته است. این جلسه­ها بر اساس “راهنمای آموزش گروهی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی:  ویژه­ی افراد مبتلا به دیابت اجرا می شود )بودن در گروه مداخله(.

سطح دوم، عدم حضور در جلسه­های آموزش گروهی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن­آگاهی است )بودن در گروه شاهد(.

1-5-3-مداخله­ ی گروهی افزایش انگیزه

درمان افزایش انگیزهروشی مراجع محورو رهنمودی به­منظور تقویت و افزایش انگیزه­ی درونی برای تغییرات از طریق کشف، شناسایی و حل تردیدها و دوسوگرایی است. این درمان یک شیوه­ مشاوره­ای کوتاه مدت برای افزایش انگیزه جهت تغییر رفتارها بوسیله­ی جستجو و حل مسائل درباره تغییر است(بریت،2008). در پژوهش حاضر، آموزش گروهی افزایش انگیزه،  برگرفته از راهنمای جلسات مداخله­ی گروهی افزایش انگیزه (بریت،2008)می باشد ، متغیر مستقل در مقیاس اسمی و دارای دوسطح است:

سطح اول، حضور در جلسه های آموزش گروهی افزایش انگیزه به مدت 4 جلسه­ی یک­ساعته است. این جلسه­ها بر اساس “راهنمای آموزش گروهی افزایش انگیزه: ویژه ی افراد مبتلا به دیابت” اجرا می­ شود )بودن در گروه مداخله(.

سطح دوم، عدم حضور در جلسه­های آموزش گروهی افزایش انگیزه است )بودن در گروه شاهد(.

1-5-4-مداخله­ی گروهی روانی اجتماعی

سابورین وهمکاران(2011) شکل کوتاهی از مداخله­ی روانی اجتماعی گروهی را طراحی کردند ویژه­ی اصلاح رفتار، کمک به مدیریت و ثبات هیجانی در بیماران دیابتی نوع 2. هدف مداخلات روانی اجتماعی حمایت روانی بیماران است. در پژوهش حاضر، آموزش گروهی روانی اجتماعی ه  برگرفته از راهنمای جلسات مداخله­ی روانی اجتماعی گروهی سابورین و همکاران(2011)می باشد،

متغیر مستقل در مقیاس اسمی و دارای دوسطح است:

سطح اول، حضور در جلسه­های آموزش گروهی روانی اجتماعی به مدت6 جلسه­ی یک ساعته است. این جلسه­ها بر اساس “راهنمای آموزش گروهی حمایت اجتماعی:  ویژه­ی افراد مبتلا به دیابت” اجرا می­ شود )بودن در گروه مداخله(.

سطح دوم، عدم حضور در جلسه های آموزش گروهی حمایت اجتماعی است )بودن در گروه شاهد(.

1.T^easdale

^{Motivational enhancement therapy (MET)} 1^.

2.Britt

3^{.Brief psychosocial Group intervention}

هموگلوبین گلیکوزیله

هموگلوبین گلیکوزیله یا هموگلوبین A1c ، شاخصی برای آگاهی از نحوه­ کنترل دیابت است.  قند خون طی فرایندی بنام گلیکوزیله­شدن  به هموگلوبین متصل می­ شود، هرچه قند­خون بیشتر باشد، گلوگز بیشتری به هموگلوبین وصل می­ شود.  آزمایش هموگلوبین A1c ، مقدار گلیکوزیله شدن یا متوسط سطح قند خون را درطول 8 الی 16 هفته­ی گذشته نشان می­دهد.  دامنه­ی طبیعی هموگلوبین گلیکوزیله )که در افراد سالم دیده می شود(، 4 تا9/5درصد است.  افراد مبتلا به دیابت به صورت معمول میزان بالایی از HbA1c دارند. میزان HbA1c فرد دیابتی که کنترل قند­خون مناسبی دارد در دامنه­ی مرجع  و یا نزدیک آن قرار دارد. برای کنترل مناسب، فدراسیون بین ­المللی دیابت مقدار زیر5/6درصد را توصیه کرده است، در حالی که درصد توصیه شده توسط انجمن دیابت آمریکا زیر 3 درصد است.  میزان بالای HbA1c نشان دهنده­ی کنترل ضعیف قند خون است )لارسن، هوردر و موقن­سن،1990؛ به نقل از پورشریفی و همکاران، 1386). رابطه­ میان میزانHbA1c (فرمن و همکاران؛2007).

کورتیزول

کورتیزول هورمونی است که توسط قشر غده­ی آدرنال (غده فوق کلیوی) ترشح می­ شود و چند مسئولیت برعهده دارد. عملکرد اصلی این هورمون افزایش ذخیره­ی آمینواسیدها در کبد در مواقعی است که مقدار این هورمون در آن کم باشد. اما این عملکرد در جهت کاتابولیسم پروتئین نیز عمل می­ کند. کورتیزول همچنین به بالا بردن فشار خون و قند خون نیز کمک می­ کند و تاثیر بازدارنده­ی ایمنی بر بدن دارد (جلوگیری از تشکیل پادتن­ها و حضور آنتی ژن) و درنتیجه، وقتی مقدار زیادی از آن در طول زمان دیده شود، احتمال بیمار شدن فرد نیز وجود دارد چون در این حالت عملکرد سیستم دفاعی بدن پایین می­آید. یکی از بزرگترین فاکتورهای موثر در ترشح کورتیزول در بدن، استرس است. وقتی تحت استرس و فشار عصبی باشید، این استرس چه از کار ناشی شده باشد، چه از مشکلات خانوادگی یا مالی، زمانی­که این استرس به حد بالایی برسد، بدن شروع به ترشح مقدار بیشتری کورتیزول می کند. کورتیزول به طور طبیعی صبح­ها در بالاترین سطح و شب­ها در پائین­ترین سطح، در بدن وجود دارد.  با وجودی­که استرس تنها دلیل ترشح کورتیزول به جریان خون نیست امّا به دلیل آن که ترشح کورتیزول در جریان واکنش بدن به استرس، در سطح بالایی صورت می­گیرد و نیز به دلیل آن که کورتیزول مسئول چند تغییر مربوط به استرس در بدن است به آن «هورمون استرس» گفته می­ شود. در پژوهش حاضر اندازه ­گیری هورمون کورتیزول توسط آزمایشگاه مرکزی یزد انجام شده است. کورتیزول، شاخص زیستی است، سلامت جسمی را نشان می­دهد و در مقیاس فاصله­ای است.

نسخه های گوناگون درمان ذهن­ آگاهی

در دو دهه­ اخیرعلاوه بر ذهن­آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، تعداد زیادی از مداخلات و درمان­های دیگر مبتنی بر ذهن­آگاهی ظهور کرده ­اند)بائر[1]،2006)، این مداخلات شامل تمرین توجه متمرکزاست که درآن فرد توجه خود را روی یک محرک خاص همچون تنفس، احساس­های بدنی و غیره در طول یک دوره­­ زمانی خاص متمرکز می کند و برای این کار از تکنیک­های آرامبخش ذهنی و جسمی و فنون شناختی بهره می­گیرند(کران[2]،2009). که از آن جمله می­توان به موارد زیر اشاره کرد؛

روش کاهش اضطراب مبتنی بر ذهن آگاهی[3]( کابات زین،2003،1990)؛ هدف این روش آموزش ذهن آگاهی به بیماران به منظور افزایش رویکردهای ذهن­آگاهی برای مواجهه با موقعیت های استرس­زا است. این روش در گروه هایی آموزش داده می­ شود که هدف یادگرفتن مهارت­ های مقابله با استرس و تنظیم هیجان است(بیشاپ،2002).

ذهن­آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی؛ یک مداخله­ی گروهی است که مهارت­ های ذهن­آگاهی را با تکنیک­های درمان شناختی ترکیب می­ کند تا فرد بر افکار خود متمرکز شود، البته بر خلاف درمان شناختی ، در این شیوه­ درمانی هدف تغییر محتوای فکر نیست (بایر،2006؛ هایز و همکاران،2006)، بلکه فرد یاد می­گیردتا افکار و احساساتش را به شیوه­ای متفاوت ببیند(هایز وهمکاران،2006).

رفتار درمانی دیالکتیکی[4]، به عنوان یک رفتاردرمانی چند بخشی توصیف شده است، چرا که تفکر دیالکتیکی را با آموزش یک سری از مهارت ­ها مانند مهارت­ های ذهن­آگاهی ترکیب می­ کند(لینهان[5]،1993). موفقیت این شیوه­ درمانی در درمان اختلال شخصیت مرزی، سوء­مصرف مواد و اختلال خوردن به اثبات رسیده است(راندولف و همکاران،1999).

درمان پذیرش و تعهد[6] ؛ در این روش درمانی عناصر رفتاری و ذهن­آگاهی و تعهد با­هم ترکیب می­ شود. هدف این شیوه­ درمانی بهبود بخشیدن انعطاف پذیری روانی از طریق آموزش تعهد وبودن درزمان حال است. در این شیوه از تکنیک های درمان شناختی رفتاری، گشتالت درمانی و درمان ذهن­آگاهی استفاده می­ شود(هایز وهمکاران،2006).

ذهن­آگاهی مبتنی بر پیشگیری از عود[7]؛ ترکیبی است از تمرین ذهن­آگاهی همراه با درمان پیشگیری از عود برای سوء­مصرف­ کنندگان مواد(مورن،گریکو و وینر[8]؛2002) که از تکنیک­های ذهن­آگاهی مانند دیدن افکار به عنوان وقایع ذهنی زمان حال وپذیرش افکار استفاده می­ کند (هایز و همکاران،2006).

2-1-1-4-مکانیسم عمل ذهن­آگاهی

فنون ذهن­آگاهی در افزایش آرام­بخشی عضلانی و کاهش نگرانی، استرس و اضطراب مؤثر می­باشد(کابات زین، 2003). به­نظر می­رسد مکانیسم اصلی ذهن­آگاهی خودکنترلی­توجه باشد چرا که متمرکزکردن مکرر توجه روی یک محرک خنثی مثل تنفس، یک محیط توجهی مناسب بوجود می­آورد (سمپل، ریدومیلر[9]،2005). مطالعات محدودی روی اثربخشی مداخلات و تکنیک­های مبتنی بر ذهن­آگاهی صورت گرفته است که از آن جمله می­توان به پژوهش های لیندن[10] (1973) روی اثر بخش بودن ذهن­آگاهی روی اضطراب امتحان و پیشرفت تحصیلی، و مطالعه مرداک[11](1973؛ به نقل از سمپل و همکاران،2005)روی افزایش توجه و آرامش عضلانی و بررسی مفید بودن این تکنیک­های روی افزایش تنظیم توجه اشاره کرد.

شناخت­درمانی مبتنی بر ذهن­آگاهی شامل مدیتیشن­های مختلف، یوگای­کشیدگی، آموزش­مقدماتی درباره افسردگی، تمرین مرور بدن و  چند تمرین شناخت­درمانی است که ارتباط بین خلق، افکار، احساس و حس­های بدنی را نشان می­دهد تمام این تمرین­ها، به نوعی توجه به موقعیت­های بدنی و پیرامون را در« لحظه­ی ­ حاضر»میسرمی­سازد و پردازش­های خودکار افسردگی­زا را کاهش می­دهد.  در این شیوه، منابع حسی مانندالگوهای معنایی است.  تمرین­های بدنی، باعث تغییر شکل مدل طرحواره می­ شود)تیزدل  و همکاران؛2000).

در ذهن­آگاهی،  فرد در هر لحظه از شیوه­ ذهنی [12] آگاه می­ شود و مهارت­ های شناسایی شیوه ­های مفیدتر را فرا می گیرد.  برای ذهن، دو شیوه­ اصلی در نظر گرفته می­ شود: یکی«بودن[13]» و دیگری«انجام دادن[14]». در ذهن­آگاهی فرامی­گیریم که ذهن را از یک شیوه به سوی شیوه­ دیگر حرکت دهیم(کابات زین به نقل از سگال و همکاران،2002). ذهن­آگاهی مستلزم راهبردهای رفتاری، شناختی و فراشناختی ویژه برای متمرکز کردن فرایند توجه است که به نوبه­ی خود به جلوگیری از مارپیچ فروکاهنده­ی خلق منفی – فکر منفی – گرایش به پاسخ­های نگران کننده و رشد دیدگاه جدید و پدیدآیی افکار و هیجان­های خوشایند منجر می­ شود (سگال و همکاران،2002).

1.Baer

1.Crane

2. 2^{. Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR)}
3. 3^{. Dialectical Behavior Therapy}

4.Linehan

5. ^{Acceptance and Commitment Therapy}

1.Mindfulness Based Relapse Prevention(MBRP)

2^{.Morone,Greco&Weiner}

3. ^{Sample, Reid & Miller}

4.Linden

5.Murdock

6.Mentak gear

تعریف هویت

هویت از نظر لغوی به معنای ذات، وجود، فطرت، شخصیت و طبیعت هستی است (فرهنگ دهخدا ، 1383).

امروزه کمتر مفهومی است که به اندازه هویت ، واجد معانی متعدد باشد. هویت ، هم در زبان روزمره و هم در بحثهای دانشگاهی مورد  استفاده قرار می گیرد. وجود مفاهیم مترادف و یا نزدیک و مرتبط متعدد برای هویت (مانند من، ما، خود، درک از خود ، آگاهی از خود ، خود انگاره ، هویت خود ، ایگو ، سوپر ایگو ، و شخصیت) از همین جا سرچشمه می گیرد.

با این حال هویت مفهوم تازه ای نیست و حتی در این آموزه معروف در سر در معبد دافی یعنی “خودت را بشناس ” نیز به چشم می خورد. هرچند بدین ترتیب آشکار می گردد که هویت از آغاز تمدن ذهن انسان را به خود مشغول داشته اما بدون اغراق ، هیچ گاه رنگ کهنگی به خود نگرفته است. هویت هنوز هم مهمترین دغدغه انسان به حساب  می آید (محمدی و دهقان ،1383).

هویت به 2 دسته تقسیم می شود: هویت ذاتی و هویت عرضی. جنسیت، محل تولد، خانواده، وابستگی قومی و نژادی، جزء هویت های ذاتی و وابستگی های سیاسی و صنفی، از هویت های عرضی است. آن بخش از قلمرو حیات که فرد خودش را با آن معرفی می کند و در قبال آن احساس تعهد و تکلیف می کند، هویت او را شکل می دهد.

درباره مفهوم و دامنه هویت دیدگاه های متفاوتی وجود دارد. عده ای هویت را دارای 3 کارکرد اصلی می دانند:

• افزایش توان گزینش
• ایجاد امکان ارتباط با دیگران
• نیروبخشی و نرمش پذیری انسان

این نرمش پذیری تا جایی است که می تواند هویت فرد را با جوهره ای ورای خود، یعنی واقعیت پیوند زند. هویت، با تقویت وجه تمایز فرد با دیگران مجموعه ای از خصایل فردی را در فرد پدید می آورد که جزیی از معنا و هستی او تلقی می شود که فرد به اعتبار آن و با اتکا به آن می تواند خود را از دیگران متمایز بداند و برای خود حق و قدرت انتخاب قائل شود و توان برقراری ارتباط با دیگران را در خود احساس نماید. همچنین بر اساس آن، به تنظیم نحوه تعامل با دیگران اقدام می نماید (سجادی ،1384).

اریکسون احساس داشتن هویت را سازماندهی پویا و خود ساخته از انگیزاننده ها، توانایی ها، باورها و تاریخ شخصی به صورت یک خود یکپارچه و مستقل که هدایت کننده مسیر در حال رشد زندگی فرد است می داند (دانشپور،1386). او احساس هویت را هماهنگی ادراک فرد از خویشتن با ادراک دیگران از او تعریف می کند و هویت یابی را در مقابل بحران هویت یا         بی هویتی پدیده ای روانی – اجتماعی می داند، که در دوره نوجوانی ظهور می یابد.

هویت قسمتی خودآگاه و قسمتی ناخودآگاه است و به زندگی فرد احساسی از یکسان بودن و پیوستگی می دهد. دوره شکل گیری و تحکیم هویت در طول دوران نوجوانی است، یعنی هنگامی که ویژگی های زیست شناختی و فرایندهای عقلی بایستی انتظارات اجتماعی مربوط به عملکرد مناسب بزرگسالی را برآورده سازند. هویت به گذشته وابسته و تعیین کننده آینده است. زیرا که در کودکی ریشه دارد و پایه و مبنایی است که وظایف زندگی آینده از طریق آن به ظهور        می رسند و به عنوان یک پدیده روانی – اجتماعی هم در فرد و هم در فرهنگ رایج ریشه دارد (اریکسون 1968 به نقل از کروگر1996).

-  self perception

- self awareness

-  self concept

- self identity

-  ego

- super ego

-  personality

-  dephi Temple

-  know they self

- Ericson, E.

- Kroger, J